technika
Autor: Nancy Shute | dodano: 2012-10-17
Zastąpić mammografię

Przesiewowym metodom wykrywania nowotworów piersi daleko do ideału.

Wykrycie raka piersi w początkowej fazie wzrostu daje duże szanse na wyleczenie. Ale gdy guz się rozrośnie lub da przerzuty do innych narządów, może się okazać śmiercionośny, i to mimo leczenia operacyjnego skojarzonego z radio- lub chemioterapią. Wczesna diagnostyka nowotworów piersi to wyzwanie, któremu współczesne techniki medyczne jak dotąd w pełni nie sprostały.

„Desperacko potrzebujemy lepszych metod badań przesiewowych” – stwierdza Otis Webb Brawley, naczelny lekarz American Cancer Society. Stowarzyszenie to propaguje wykonywanie mammografii, by obniżyć śmiertelność spowodowaną nowotworami piersi – co roku z tego powodu w Stanach Zjednoczonych umiera 40 tys. kobiet. Brawley obawia się jednak, że promocja mammografii utwierdzi konstruktorów i producentów urządzeń medycznych w błędnym przekonaniu, że problem wykrywalności nowotworów piersi nie jest wart ich uwagi, gdyż został rozwiązany. Tymczasem tak nie jest. Oceniając mammogram, można przeoczyć nawet co piąty nowotwór. W dodatku w co dziesiątym badaniu zdrowa tkanka jest uznawana za podejrzaną – te fałszywie dodatnie wyniki powodują, że badania przesiewowe narażają kobiety na ryzyko niepotrzebnej i kosztownej biopsji (która może doprowadzić do oszpecenia oraz utrudnić późniejsze leczenie) oraz wywołują stres i obawę przed rozwojem w rzeczywistości nieistniejącej choroby.

Słabości mammografii wzbudzają wiele kontrowersji. Z ustaleń US Preventive Services Task Force (USPSTF) z 2009 roku wynika, że rutynowe wykonywanie badania u kobiet między 40 a 49 rokiem życia uratuje ich zbyt mało, by zrównoważyć skutki uzyskania licznych wyników fałszywie dodatnich (chodzi zwłaszcza o zbędne biopsje). Rekomendację tę odrzuciły stowarzyszenia medyczne oraz grupy wsparcia pacjentów; American Cancer Society nadal radzi kobietom po czterdziestce, aby raz w roku wykonywały mammografię. Niektórzy eksperci martwią się zaś, że opinia USPSTF zniechęciła do badania wiele starszych kobiet, nie tylko te, których dotyczyła. „Sceptycyzm wobec mammografii wzrósł – twierdzi Sheryl Gabram-Mendola, chirurg onkolog z Emory University’s Winship Cancer Institute. – Panie częściej wykręcają się: »Nie zrobię tego, nie mam czasu«”.

Jednak kobiety unikały mammografii także i dawniej. Dane zebrane przez US Centers for Disease Control and Prevention nie pozostawiają wątpliwości – od 2000 roku odsetek kobiet, które w ciągu dwóch lat poprzedzających ankietę poddały się badaniu, obniżył się we wszystkich grupach wiekowych. W najmłodszej (40–49 lat) w okresie od 2000 do 2008 roku spadł z 64,3% do 61,5%, co jest uzasadnione, skoro mammografia w tym przedziale wiekowym nie sprawdza się jako test przesiewowy. Ale wśród kobiet między 50 a 64 rokiem życia zmniejszył się z 78,7% do 74,2%, a to już, trzeba przyznać, dość niepokojący sygnał, ponieważ przydatność mammografii w ich przypadku jest dobrze udokumentowana.

Lepsze narzędzia mogłyby zachęcić do wykonywania testów kobiety w każdym wieku. Niestety, żadna z najnowszych metod nie jest na tyle dobra, by zastąpić mammografię. Naukowcy i lekarze nie tracą jednak nadziei, że lepsze zrozumienie fizjologii i biochemii nowotworów piersi oraz postęp techniczny umożliwią opracowanie sposobów, które na to pozwolą, zwiększając wiarygodność przesiewu.

TERAŹNIEJSZOŚĆ SKRZECZY

Zawodność mammografii, techniki wprowadzonej w latach siedemdziesiątych, wynika ze stosowania niskich dawek promieniowania rentgenowskiego, co ogranicza moc diagnostyczną metody. Złośliwe guzki podczas takiego prześwietlania widoczne są jako jaśniejsze miejsca na tle zdrowej tkanki piersi; ukazują się także białe plamki złogów wapnia, często powstających w guzie podczas jego wzrostu. Jednak niewielkie zmiany są trudno dostrzegalne, po części ze względu na zbyt mały kontrast, a czasami z powodu mało nasilonego zwapnienia. Kłopoty sprawia także gęsta tkanka gruczołowa, występująca u kobiet przed 50 rokiem życia, która uwidacznia się jako biała i trudno ją odróżnić od guza. No i oczywiście sam obraz mammograficzny nie przesądza, czy mamy do czynienia z nowotworem. To może rozstrzygnąć dopiero biopsja.

Dwie inne powszechnie dostępne techniki – obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging) i ultrasonografia – często wspomagają mammografię w diagnostyce nowotworów piersi, ale wciąż nie są na tyle pewne, by stosować je niezależnie. W MRI za pośrednictwem pól magnetycznych i fal radiowych mierzymy w praktyce zawartość wody w tkankach. Uzyskujemy w ten sposób bardziej szczegółowe informacje o strukturze piersi niż za pomocą promieniowania rentgenowskiego. Jednak w obrazie MRI łagodna torbiel często przypomina złośliwy guz, dlatego zastosowanie tej techniki w badaniach przesiewowych zwiększyłoby liczbę wyników fałszywie dodatnich. American Cancer Society zaleca coroczne badanie MRI jedynie kobietom z rodzin dziedzicznie obciążonych nowotworami piersi lub jajnika. Jest ono poza tym zbyt drogie na rutynową diagnostykę. Jego cena w USA waha się od 2 tys. do 6 tys. dolarów, podczas gdy koszt standardowej mammografii to kilkaset dolarów.
Ultrasonografia z kolei do scharakteryzowania wewnętrznych struktur w piersi wykorzystuje dźwięki o wysokiej częstotliwości. W odróżnieniu od MRI pozwala ustalić, czy guzek jest nieszkodliwą, wypełnioną płynem torbielą. Ale, niestety, ultradźwięki nie odróżnią złośliwego guza od łagodnych tworów wypełnionych normalną tkanką. Dlatego też ta metoda daje więcej wyników fałszywie ujemnych niż mammografia i nie może być stosowana niezależnie w testach przesiewowych.

A MOŻE DOTYK?

Naukowcy, poszukując lepszych rozwiązań, eksperymentują z udoskonaleniami starej jak świat metody palpacyjnej diagnostyki guzków. Są one bardziej zbite, sztywniejsze od zdrowej tkanki piersiowej, dlatego też da się je wyczuć pod palcami, jeśli są dostatecznie duże. Jednak trudno czekać z rozpoznaniem, aż guz urośnie, bo zwiększa to ryzyko jego rozprzestrzenienia się. Trzeba więc wykryć tę sztywność, zanim zmiana powiększy się do rozmiarów wyczuwalnych przez dotyk.

Do badania tego parametru naukowcy próbują wykorzystać fale dźwiękowe niskiej częstotliwości w połączeniu z MRI. Technika ta, zwana elastografią rezonansu magnetycznego, została opracowana ponad 10 lat temu przez Richarda Ehmana, radiologa z Mayo Clinic. Obecnie stosuje się ją w diagnostyce niezłośliwych chorób wątroby, ale rozpoczęto też testy z nowotworami piersi. W trakcie badania MRI fale dźwiękowe o częstotliwości 60 Hz są doprowadzane do piersi rurkami z tworzywa sztucznego. MRI wyłapuje niewielkie zmiany w ruchu tkanki wywołanym przez fale dźwiękowe. Ehman twierdzi, że jego zespół już nieźle rozróżnia prawidłową tkankę piersiową od nowotworowej na podstawie oceny sztywności za pomocą MRI. Jednak aby elastografia mogła być wykorzystana w masowych testach przesiewowych, koszt badania musi się wyraźnie zmniejszyć.

Inna technika pomiaru sztywności tkanki pozwala zupełnie zrezygnować z drogiego i klaustrofobicznego badania MRI. Bruce Tromberg, profesor inżynierii biomedycznej na University of California w Irvine, skonstruował ręczny skaner, który wysyła promieniowanie bliskiej podczerwieni przenikające przez skórę do tkanki piersiowej, a następnie dokonuje pomiaru rozpraszania się światła, zanim zostanie ono odbite i powróci do urządzenia. Promieniowanie w tkance nowotworowej przemieszcza się inaczej niż w prawidłowej. Eksperymentalne urządzenie testuje się obecnie w klinikach onkologicznych, aby sprawdzić, czy można je tak dostroić,  by nadawało się do monitorowania rozmiarów guza w trakcie terapii. Tromberg ma nadzieję, że metodę da się tak udoskonalić, by w przyszłości wykorzystywać ją do wykrywania złośliwych zmian o bardzo małych rozmiarach.

Idealnym rozwiązaniem byłoby oczywiście proste badanie krwi. Lekarze dysponują już takiego typu testem do wykrywania nawrotów raka piersi i jajnika za pomocą pomiaru stężenia cząsteczki CA125, jednak metody te nie są wystarczająco dokładne, by stosować je na dużą skalę w ramach przesiewu. Niemniej kilku badaczy analizuje chemiczne markery we krwi i w wydychanym powietrzu, licząc na opracowanie technik, które w przyszłości nie tylko wykrywałyby nowotwory, lecz także prognozowałyby stwarzane przez nie zagrożenie.

Gabram-Mendola oraz chemicy z Georgia Institute of Technology, porównując skład powietrza wydychanego przez 20 kobiet z rakiem piersi oraz 20 zdrowych kobiet, zidentyfikowali związki obecne tylko u osób chorych. Zespół nie próbuje całkowicie wyeliminować mammografii, lecz zamierza ograniczyć jej stosowanie do weryfikacji wyników prostszego testu w rejonach, w których środki finansowe są ograniczone. „Bardzo potrzebna jest metoda nadająca się do stosowania w krajach, w których mammografia jest mniej dostępna” – potwierdza Charlene Bayer, która pracuje nad tym w Georgia Tech. Niemniej test oddechowy przeprowadzony w gabinecie lekarskim z pewnością cieszyłby się większą popularnością także w krajach rozwiniętych, wśród kobiet unikających mammografii ze względu na dyskomfort i niedogodności związane z badaniem.

Opracowanie idealnego, dającego jednoznaczną diagnozę narzędzia do wykrywania nowotworów piersi nadal pozostaje dużym wyzwaniem. „Metoda musi pozwalać na rozpoznanie wielu, najlepiej większości lub wszystkich osób chorych na nowotwór – stwierdza David Dershaw, radiolog i emerytowany dyrektor zakładu obrazowania piersi w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku. – Powinna być jak najmniej inwazyjna, dobrze tolerowana i akceptowana przez potencjalnych badanych, a także niedroga i powszechnie dostępna”. Na razie nic nie pasuje do tego opisu lepiej niż mammografia.

Co to oznacza dla kobiet po 40 roku życia? Wielu lekarzy, którzy zrezygnowali z zalecania mammografii kobietom, które nie ukończyły 50 lat, robi nadal wyjątek dla pań obciążonych występowaniem nowotworów piersi lub jajnika w rodzinie. Reszta czterdziestolatek pozostaje sam na sam z dylematem „badać się czy nie badać”i świadomością, że na razie nie ma idealnej metody wykrywania raka piersi.

Więcej w miesięczniku „Świat Nauki" nr 06/2011 »
Drukuj »
Ten artykuł nie został jeszcze skomentowany.
Aktualne numery
11/2017
10/2017 - specjalny
Kalendarium
Listopad
22
W 1904 r. urodził się Louis Néel, francuski fizyk, laureat Nagrody Nobla.
Warto przeczytać
Chwila bez biologii… nie istnieje. W nas i wokół nas kipi życie. Dlaczego by wobec tego nie poznać go bliżej, najlepiej we własnym laboratorium? By nie sięgać daleko, można zacząć od siebie.

Logowanie

Nazwa użytkownika

Hasło

Autor: Nancy Shute | dodano: 2012-10-17
Zastąpić mammografię

Przesiewowym metodom wykrywania nowotworów piersi daleko do ideału.

Wykrycie raka piersi w początkowej fazie wzrostu daje duże szanse na wyleczenie. Ale gdy guz się rozrośnie lub da przerzuty do innych narządów, może się okazać śmiercionośny, i to mimo leczenia operacyjnego skojarzonego z radio- lub chemioterapią. Wczesna diagnostyka nowotworów piersi to wyzwanie, któremu współczesne techniki medyczne jak dotąd w pełni nie sprostały.

„Desperacko potrzebujemy lepszych metod badań przesiewowych” – stwierdza Otis Webb Brawley, naczelny lekarz American Cancer Society. Stowarzyszenie to propaguje wykonywanie mammografii, by obniżyć śmiertelność spowodowaną nowotworami piersi – co roku z tego powodu w Stanach Zjednoczonych umiera 40 tys. kobiet. Brawley obawia się jednak, że promocja mammografii utwierdzi konstruktorów i producentów urządzeń medycznych w błędnym przekonaniu, że problem wykrywalności nowotworów piersi nie jest wart ich uwagi, gdyż został rozwiązany. Tymczasem tak nie jest. Oceniając mammogram, można przeoczyć nawet co piąty nowotwór. W dodatku w co dziesiątym badaniu zdrowa tkanka jest uznawana za podejrzaną – te fałszywie dodatnie wyniki powodują, że badania przesiewowe narażają kobiety na ryzyko niepotrzebnej i kosztownej biopsji (która może doprowadzić do oszpecenia oraz utrudnić późniejsze leczenie) oraz wywołują stres i obawę przed rozwojem w rzeczywistości nieistniejącej choroby.

Słabości mammografii wzbudzają wiele kontrowersji. Z ustaleń US Preventive Services Task Force (USPSTF) z 2009 roku wynika, że rutynowe wykonywanie badania u kobiet między 40 a 49 rokiem życia uratuje ich zbyt mało, by zrównoważyć skutki uzyskania licznych wyników fałszywie dodatnich (chodzi zwłaszcza o zbędne biopsje). Rekomendację tę odrzuciły stowarzyszenia medyczne oraz grupy wsparcia pacjentów; American Cancer Society nadal radzi kobietom po czterdziestce, aby raz w roku wykonywały mammografię. Niektórzy eksperci martwią się zaś, że opinia USPSTF zniechęciła do badania wiele starszych kobiet, nie tylko te, których dotyczyła. „Sceptycyzm wobec mammografii wzrósł – twierdzi Sheryl Gabram-Mendola, chirurg onkolog z Emory University’s Winship Cancer Institute. – Panie częściej wykręcają się: »Nie zrobię tego, nie mam czasu«”.

Jednak kobiety unikały mammografii także i dawniej. Dane zebrane przez US Centers for Disease Control and Prevention nie pozostawiają wątpliwości – od 2000 roku odsetek kobiet, które w ciągu dwóch lat poprzedzających ankietę poddały się badaniu, obniżył się we wszystkich grupach wiekowych. W najmłodszej (40–49 lat) w okresie od 2000 do 2008 roku spadł z 64,3% do 61,5%, co jest uzasadnione, skoro mammografia w tym przedziale wiekowym nie sprawdza się jako test przesiewowy. Ale wśród kobiet między 50 a 64 rokiem życia zmniejszył się z 78,7% do 74,2%, a to już, trzeba przyznać, dość niepokojący sygnał, ponieważ przydatność mammografii w ich przypadku jest dobrze udokumentowana.

Lepsze narzędzia mogłyby zachęcić do wykonywania testów kobiety w każdym wieku. Niestety, żadna z najnowszych metod nie jest na tyle dobra, by zastąpić mammografię. Naukowcy i lekarze nie tracą jednak nadziei, że lepsze zrozumienie fizjologii i biochemii nowotworów piersi oraz postęp techniczny umożliwią opracowanie sposobów, które na to pozwolą, zwiększając wiarygodność przesiewu.

TERAŹNIEJSZOŚĆ SKRZECZY

Zawodność mammografii, techniki wprowadzonej w latach siedemdziesiątych, wynika ze stosowania niskich dawek promieniowania rentgenowskiego, co ogranicza moc diagnostyczną metody. Złośliwe guzki podczas takiego prześwietlania widoczne są jako jaśniejsze miejsca na tle zdrowej tkanki piersi; ukazują się także białe plamki złogów wapnia, często powstających w guzie podczas jego wzrostu. Jednak niewielkie zmiany są trudno dostrzegalne, po części ze względu na zbyt mały kontrast, a czasami z powodu mało nasilonego zwapnienia. Kłopoty sprawia także gęsta tkanka gruczołowa, występująca u kobiet przed 50 rokiem życia, która uwidacznia się jako biała i trudno ją odróżnić od guza. No i oczywiście sam obraz mammograficzny nie przesądza, czy mamy do czynienia z nowotworem. To może rozstrzygnąć dopiero biopsja.

Dwie inne powszechnie dostępne techniki – obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging) i ultrasonografia – często wspomagają mammografię w diagnostyce nowotworów piersi, ale wciąż nie są na tyle pewne, by stosować je niezależnie. W MRI za pośrednictwem pól magnetycznych i fal radiowych mierzymy w praktyce zawartość wody w tkankach. Uzyskujemy w ten sposób bardziej szczegółowe informacje o strukturze piersi niż za pomocą promieniowania rentgenowskiego. Jednak w obrazie MRI łagodna torbiel często przypomina złośliwy guz, dlatego zastosowanie tej techniki w badaniach przesiewowych zwiększyłoby liczbę wyników fałszywie dodatnich. American Cancer Society zaleca coroczne badanie MRI jedynie kobietom z rodzin dziedzicznie obciążonych nowotworami piersi lub jajnika. Jest ono poza tym zbyt drogie na rutynową diagnostykę. Jego cena w USA waha się od 2 tys. do 6 tys. dolarów, podczas gdy koszt standardowej mammografii to kilkaset dolarów.
Ultrasonografia z kolei do scharakteryzowania wewnętrznych struktur w piersi wykorzystuje dźwięki o wysokiej częstotliwości. W odróżnieniu od MRI pozwala ustalić, czy guzek jest nieszkodliwą, wypełnioną płynem torbielą. Ale, niestety, ultradźwięki nie odróżnią złośliwego guza od łagodnych tworów wypełnionych normalną tkanką. Dlatego też ta metoda daje więcej wyników fałszywie ujemnych niż mammografia i nie może być stosowana niezależnie w testach przesiewowych.

A MOŻE DOTYK?

Naukowcy, poszukując lepszych rozwiązań, eksperymentują z udoskonaleniami starej jak świat metody palpacyjnej diagnostyki guzków. Są one bardziej zbite, sztywniejsze od zdrowej tkanki piersiowej, dlatego też da się je wyczuć pod palcami, jeśli są dostatecznie duże. Jednak trudno czekać z rozpoznaniem, aż guz urośnie, bo zwiększa to ryzyko jego rozprzestrzenienia się. Trzeba więc wykryć tę sztywność, zanim zmiana powiększy się do rozmiarów wyczuwalnych przez dotyk.

Do badania tego parametru naukowcy próbują wykorzystać fale dźwiękowe niskiej częstotliwości w połączeniu z MRI. Technika ta, zwana elastografią rezonansu magnetycznego, została opracowana ponad 10 lat temu przez Richarda Ehmana, radiologa z Mayo Clinic. Obecnie stosuje się ją w diagnostyce niezłośliwych chorób wątroby, ale rozpoczęto też testy z nowotworami piersi. W trakcie badania MRI fale dźwiękowe o częstotliwości 60 Hz są doprowadzane do piersi rurkami z tworzywa sztucznego. MRI wyłapuje niewielkie zmiany w ruchu tkanki wywołanym przez fale dźwiękowe. Ehman twierdzi, że jego zespół już nieźle rozróżnia prawidłową tkankę piersiową od nowotworowej na podstawie oceny sztywności za pomocą MRI. Jednak aby elastografia mogła być wykorzystana w masowych testach przesiewowych, koszt badania musi się wyraźnie zmniejszyć.

Inna technika pomiaru sztywności tkanki pozwala zupełnie zrezygnować z drogiego i klaustrofobicznego badania MRI. Bruce Tromberg, profesor inżynierii biomedycznej na University of California w Irvine, skonstruował ręczny skaner, który wysyła promieniowanie bliskiej podczerwieni przenikające przez skórę do tkanki piersiowej, a następnie dokonuje pomiaru rozpraszania się światła, zanim zostanie ono odbite i powróci do urządzenia. Promieniowanie w tkance nowotworowej przemieszcza się inaczej niż w prawidłowej. Eksperymentalne urządzenie testuje się obecnie w klinikach onkologicznych, aby sprawdzić, czy można je tak dostroić,  by nadawało się do monitorowania rozmiarów guza w trakcie terapii. Tromberg ma nadzieję, że metodę da się tak udoskonalić, by w przyszłości wykorzystywać ją do wykrywania złośliwych zmian o bardzo małych rozmiarach.

Idealnym rozwiązaniem byłoby oczywiście proste badanie krwi. Lekarze dysponują już takiego typu testem do wykrywania nawrotów raka piersi i jajnika za pomocą pomiaru stężenia cząsteczki CA125, jednak metody te nie są wystarczająco dokładne, by stosować je na dużą skalę w ramach przesiewu. Niemniej kilku badaczy analizuje chemiczne markery we krwi i w wydychanym powietrzu, licząc na opracowanie technik, które w przyszłości nie tylko wykrywałyby nowotwory, lecz także prognozowałyby stwarzane przez nie zagrożenie.

Gabram-Mendola oraz chemicy z Georgia Institute of Technology, porównując skład powietrza wydychanego przez 20 kobiet z rakiem piersi oraz 20 zdrowych kobiet, zidentyfikowali związki obecne tylko u osób chorych. Zespół nie próbuje całkowicie wyeliminować mammografii, lecz zamierza ograniczyć jej stosowanie do weryfikacji wyników prostszego testu w rejonach, w których środki finansowe są ograniczone. „Bardzo potrzebna jest metoda nadająca się do stosowania w krajach, w których mammografia jest mniej dostępna” – potwierdza Charlene Bayer, która pracuje nad tym w Georgia Tech. Niemniej test oddechowy przeprowadzony w gabinecie lekarskim z pewnością cieszyłby się większą popularnością także w krajach rozwiniętych, wśród kobiet unikających mammografii ze względu na dyskomfort i niedogodności związane z badaniem.

Opracowanie idealnego, dającego jednoznaczną diagnozę narzędzia do wykrywania nowotworów piersi nadal pozostaje dużym wyzwaniem. „Metoda musi pozwalać na rozpoznanie wielu, najlepiej większości lub wszystkich osób chorych na nowotwór – stwierdza David Dershaw, radiolog i emerytowany dyrektor zakładu obrazowania piersi w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku. – Powinna być jak najmniej inwazyjna, dobrze tolerowana i akceptowana przez potencjalnych badanych, a także niedroga i powszechnie dostępna”. Na razie nic nie pasuje do tego opisu lepiej niż mammografia.

Co to oznacza dla kobiet po 40 roku życia? Wielu lekarzy, którzy zrezygnowali z zalecania mammografii kobietom, które nie ukończyły 50 lat, robi nadal wyjątek dla pań obciążonych występowaniem nowotworów piersi lub jajnika w rodzinie. Reszta czterdziestolatek pozostaje sam na sam z dylematem „badać się czy nie badać”i świadomością, że na razie nie ma idealnej metody wykrywania raka piersi.